針對敗血症及敗血性休克病人的安寧療護

敗血症有別於其他的嚴重或慢性疾病，因為它的發展快速，通常會導致適合安寧療護的診斷。與敗血症相關的感染若未能迅速治療和解決，則通常在幾小時或幾天內即可擴散至全身並且急速惡化。病人一經診斷為敗血症之後便應立即通知安寧療護住院人員，因為此刻正是VITAS可以提供協助之際。 

什麼是敗血症或敗血性休克？

敗血症是一種危及生命的病況，起因為身體的免疫系統對於感染的反應不足，這種情形可對身體自身的組織及重大器官造成傷害。大部分與敗血症相關的感染都是由細菌引起，但是也可源自黴菌、病毒或寄生蟲。原發性敗血症感染常好發於血流、肺部、腦部、尿道、皮膚及腹部器官等部位。

敗血症的三個症狀有哪些？

敗血症分為三個階段；如果必須轉介至安寧療護，則應該儘速行動。

1. 敗血症

敗血症屬初始感染，會啟動一種影響全身的發炎性免疫反應。如果能在診斷後的幾個小時內便及早開始施以抗生素、流質及支持性治療，則輕微敗血症患者多半可以康復。

2. 嚴重敗血症

嚴重的敗血症可影響並且阻擾血流流至重要器官，包括腦部、心臟、腎臟等。它也可以在內臟器官、手臂、手指、腿部、腳趾等處形成血栓，造成各種程度的器官衰竭及壞疽（組織壞死）。住院病人中，敗血症是頭號殺手（34%）。¹嚴重的敗血症症狀包括：

• 呼吸困難
• 震驚
• 腎臟損傷（症狀為尿量較低）、肝臟損傷和其他代謝變化
• 譫妄/心理狀態改變
• 大量出血
• 血液中乳酸水平升高

3. 敗血性休克

敗血性休克是指當嚴重敗血症造成血壓大幅下降時所產生的情況。

您是醫療服務提供者？ 了解末期敗血症的臨床特徵，並下載我們安寧療護資格指南的PDF檔案。

敗血症與敗血性休克有什麼不同？

敗血症是由一種攻擊身體的傳染源所造成，例如細菌、病毒或黴菌。

敗血性休克是一種嚴重的敗血症形式，它是因為病人的身體與感染對抗致使血壓低到危險的程度因而罹患。通常在使用標準血壓用藥與額外的輸液後仍無法讓血壓恢復正常。

您為何會罹患敗血症或敗血性休克？

當病人的身體無法抵抗感染時會發展成敗血症，通常是因為原發疾病或慢性疾病造成免疫功能下降所致。在73%的敗血症病例中，病人在入院時已經患有敗血症，而另有26%是病人在住院時才發展出該疾病。¹

在出現敗血症之前，容易感染敗血症的病人很可能已經因為其他疾病而孱弱，特別是癌症、失憶症、中風及慢性肺病、心臟病、肝病，或腎臟病等。¹營養不良、身體功能或認知狀態日益衰退，或無法控制的症狀都可讓身體無法對抗可導致敗血症的感染。

敗血性休克不是病人會得到的疾病，因為這是敗血症造成。這種情況是因為敗血症轉趨嚴重以至於造成血壓過低而難以使用標準治療方法處理。

為診斷敗血症和確定感染源，醫生需要仰賴各種因素和測試，包括體溫、心率、呼吸頻率、血液/血小板計數、生物標記分析及其他病菌培養／測試等。

誰是敗血症及敗血性休克的高危險群？

有些病人特別容易感染到敗血症，分別是：

• 年幼或年長者
• 患有慢性病或抗藥性細菌感染者
• 因愛滋病、癌症治療、服用器官移植藥物、糖尿病或重大創傷而造成免疫系統減弱
• 具有以下疾病者（40%住院病人）即適用安寧療護，包括末期癌症、心臟衰竭、晚期肺病（定義為休息或極少用力時出現呼吸困難，無論有氧或無氧），以及及連帶出現無法進行日常生活行動（進食、沐浴、穿衣、控制大小便、個人衛生）的失智症。
• 心臟必須仰賴侵入性裝置，包括靜脈導管、呼吸管或心室輔助器者

敗血症病人何時符合安寧療護的資格？ 

當醫師臨床認定病人的情況或疾病在其預期的發展下，預估生命期為六個月或以下時，病人便適用安寧療護。

然而，許多敗血症感染往往發生在已經患有重病、已住院、已住在加護病房的病人，或正從醫院治療中康復的病人身上。然而，長者或孱弱的病人可能在得到圓滿的控制而出院被轉為門診照護之後，卻出現病人的健康在這個難纏的疾病的潛在影響下而開始持續惡化。理想上，罹患敗血症並在敗血症初期住院後存活的病人而現在正在惡化者應接受評估是否參與療護目標討論。這些討論的用意為找出他們對安寧療護的偏好。如果符合資格，安寧療護是這些個人能夠在家中接受的多數療護方式。

一經診斷為嚴重的進行性敗血症時，應立即通知安寧療護住院人員，因為當末期疾病的發展中出現潛在快速、進行式的感染，或病人的健康已經不穩定或缺乏抵抗力時，掌握時間將是關鍵要素。如果病人從敗血症中存活下來，則緩和療護可以是個處理長期症狀、控制疼痛及支持病人和家人的最佳選項。

安寧療護可如何協助敗血症的病人？

最近研究顯示，因為敗血症住院死亡的病人中，有40%在住院前便符合安寧療護的資格。大家都有一個錯誤的觀念，認為接受敗血症治療的病人必須要待在醫院中，即使這些病人多半都符合接受充滿愛心的安寧療護的資格，安寧療護服務包括：

• 疼痛處理及症狀控制：安寧療護的專長在於透過降低疼痛以確保病人的舒適度，讓病人在享受生活之際同時還可盡量掌控自己的日常決定。在病人症狀變得嚴重時，可提供持續性療護，由輪班人員提供24小時照護直到症狀得到控制為止。
• 情感及精神協助：安寧療護可提供病人維持情感及精神健康所需的資源。
• 凡是病人稱為家的地方都可提供安寧療護服務：VITAS對於病人稱為家的地方都可提供服務，無論是病人自己的家中、長期護理機構，或生活輔助社區。如果症狀無法在家中控制，安寧療護可提供全天候住院服務一直到病人可以出院回家為止。

如何處理安寧服務的對話

開始提出安寧療護的討論可造成不安，尤其是並未具備安寧療護相關資源的病人及家屬。凡是希望討論照護目標的人可考慮包括以下重點的最佳方法：

• 釐清病人的健康狀態及疾病惡化的情況
• 讓大家瞭解到所有可使用的選項
• 確認病人及家屬雙方未來的目標
• 為討論做好準備並且樂於聆聽各種意見
• 在對話過程中要積極主動

以下額外的提示是專門針對面臨重症、住院或各種手術等挑戰而處於敗血症風險的病人及家屬：

• 閱讀和分享 《考慮安寧療護：家人研討指南》（Considering Hospice: A Discussion Guide for Families））。
• 立即表達您的心願：談談您的心願、寫下來並予以分享。 如果您是敗血症的高危險群患者，請務必在危機發生前將您對生命末期療護的願望及偏好記錄下來。決定當您面臨限制生命的診斷或可能致命的感染如敗血症時，您所希望或不希望的介入方式。當您完成醫療照護事前指示（例如生前遺囑或醫療決定全權代理授權書）時，您的家人、醫療服務代理人及醫療團隊即可順利做出關於生命末期療護的決定而無任何歧異或愧疚。

¹Rhee C.等。《美國急症療護醫院敗血症相關死亡率的患病率、潛在原因和可預防性》（Prevalence, Underlying Causes and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals））。JAMA Network Open. 2019；2(2):e187571