VITAS醫師及護士：合規夥伴
撰稿人：凱倫‧皮特森（Karen Peterson），護理總長
國會在1980年代所定義的「聯邦醫療保險安寧療護福利」中，一個十分獨特之處即在於它強調整個醫療團隊在為末期病人制定療護計劃時所扮演的重要角色。我們從事安寧療護工作者都認同這項睿智的決策。這表示安寧療護團隊的每一成員都可將其個人獨特的技能及專業知識，帶到我們所服務的弱勢族群的病床邊。醫生、護士、靈性輔導師、社工及安寧療護護佐等，每個人皆在病人的家中貢獻己力。我們共同的目標即是在關懷和技能間取得最恰當的「平衡」。
許多同業都對我們安寧療護臨床人員大表讚歎，他們對於我們在處理末期病人及家屬時所展現的技能和關懷極為讚賞，因為他們較專注於復健及病癒。我們不斷磨練我們在專業訓練中所習得的臨床技能和工具，以及多年來從指導老師處學來的精湛介入方式。在這一切之中，我們都運用VITAS所特有的愛心盡全力緩和疾病的痛苦症狀，幫助病人及家屬能充分利用剩餘的時間。
我們是一個團隊，我們的照護能改善病人的福祉。但本篇報告旨在強調該團隊的「醫療」部分，特別是護士及醫師如何合作以確保符合安寧療護的規定及法規。對於VITAS而言，這是一個互相尊重和誠心奉獻的合作關係，致力於提供舒緩痛苦的最佳醫療。這只是VITAS將病人及家屬的福祉視為第一要務的另一個方式。
安寧療護及緩和醫學證書/安寧療護及緩和療護護理證書
「我為做出貢獻而引以為傲」是VITAS的第四個價值觀，我相信也是各地安寧療護工作者所共享的信念。VITAS的專業人員都對於能成為提供最優質生命末期療護團隊的一員而感到無比光榮；同時，幾乎所有我們的病人都表示將會向其親友推薦我們。我們也知道，我們在病床邊所提供的醫療類型，與我們同業所採行和提供的有著極大差異。大部分醫師及護士都偏好在一個他們提供介入以達到復健及病癒的環境中工作，而VITAS的臨床人員則專注於減緩痛苦。事實上這就是「治癒」這個字最好、最廣義的意義。
身為護士，我可以告訴您，從事安寧療護的醫師絕非一般的醫師。對於許多醫師而言，以身為團隊的一份子而非「領導」一個團隊來進行工作的概念，是不具成就感的。這讓我們的醫師更顯得獨特。這也讓他們更能充分發揮所長。我曾經聽過不止一位我們的醫師說，他們與安寧療護護佐、靈性輔導師、社工及護士並肩工作所習得的事物，並不亞於他們自醫學院中與其他醫師共事之所學。我認為VITAS團隊成員中這種互相尊重所產生的照護，正是上面所提家屬表達滿意評分之由來。
我們的醫師及護士也因為擁有這些獨特的技能而被VITAS以外的機構大加讚揚。2006年，美國認證專業委員會（American Board of Certifying Specialties）中的10個認證委員會，確認安寧療護及緩和療護醫學為一種次專科，並且建立取得這項認證的新規定。VITAS大力支持安寧療護及緩和療護的認證制度。
安寧療護及緩和療護護士協會（Hospice and Palliative Nurses Association）已經針對安寧療護護士（及安寧療護護佐）制定了平行認證的制度。VITAS強力支持這些專業的這項認證，並且認為這是確保為病人及家屬提供最優質療護的方法。
末期疾病證明
我們現在繼續討論另一種不同的證明，即是當病人進入安寧療護階段時由醫師所開立的證明。合規的VITAS醫師及護士之間的協作關係，基本上始於療護開始的那一刻。聯邦醫療保險投保條款（Conditions of Participation，簡稱CoP）要求安寧療護服務提供者在開始進行療護時，必須先取得末期疾病的書面證明。任何涉及住院程序的人員都會告訴您，這不僅表示醫師必須簽署一份證明文件而已。
「證明將根據醫師或醫療總監就該位病人疾病的正常發展所做的臨床判斷而定」[聯邦醫療保險投保條款418.22(b)]。這表示醫師將與住院團隊及VITAS護士進行溝通以取得足夠資訊來決定病人的預後。該位醫師也要照看初始療護計劃的制定，並與安寧療護護士合作以處理病人的症狀。有些時候，開立證明的醫師必須親自上門探視病人，或致電病人的轉介醫師，或瀏覽病例以確認資格或詳細了解需要處理的病人症狀。
每週七天、每天24小時的任何時間，都有一位住院團隊可以聯絡而且必須聯絡的專屬VITAS醫師，來提供這項支持住院流程的必要部分。只有在完成此項流程時，該位醫師才能開立「醫師敘述」（physician narrative） ，亦即就技術上而言，符合了上述的規定。這個流程是個形式追隨功能（form following function）的實際案例。這個形式（醫師敘述）當然必須完成，但形式是在流程結束時才算完成，這個流程涉及許多協作關係，因為醫療及護理專業人員必須評估病人及家屬的需求。
與主治醫師或轉介醫師討論
初始證明流程只是VITAS醫師及護士可能需要聯絡主治醫師或轉介醫師的其中一次聯絡。這類溝通可能需要在病人療護期間的任何時間點持續進行。團隊將聯絡轉介醫師以完成初始證明流程，因為轉介醫師也必須以書面表示，病人的預後符合安寧療護的資格，亦即根據醫師的判斷，在疾病正常的發展下，病人的預後非常可能在六個月或更短時間內即死亡。有時候是團隊醫師及主治醫師共同研究出這項結論，或變更療護計劃，以讓病人的最後幾天和幾週過得更為舒適。
有時病人並沒有固定的主治醫師。他們可能是將病人轉介到安寧療護的住院醫師或甚至是急診室的醫師；或病人可能並未與特定醫師建立起持續的醫病關係。但在入院時，我們會將病人所偏好的醫師設成他（她）的主治/複診醫師，這點十分重要。這讓我們知道病人想持續從哪位醫師處取得醫囑。只要可能，我們都會支持病人的選擇。
病人選擇當其主治醫師的醫師可能會不同意擔任病人在接受安寧療護時的複診醫師。雖然沒有主治醫師很不理想，但是當發生這種情況時，CoP會提供符合病人醫療需求的安寧療護醫師。有時當取得轉介醫師在證明聲明上簽名的各種努力都失敗時，這甚至還包括初始證明在內。出現這種情形時，如CoP中所規定，安寧療護醫師可同時擔任安寧療護醫師及主治醫師。
決定末期疾病診斷
對多數轉介到VITAS的病人，其主要的末期診斷及其他任何影響病人的病況，將從轉介一開始便完全清楚明確。而對其他轉介到VITAS的病人，其主要的末期診斷在轉介時並不清楚。雖然醫師的最佳判斷認為這些病人的預後為六個月或更短時間，但是對於最有可能造成其死亡的根本疾病狀況則不清楚。
這些病人正確地被轉介到安寧療護，並且適當地予以住院，因為他們的身體情況逐漸衰退，並且有著末期預後。除了知道他們即將死亡之外，對他們衰弱的真實原因則不得而知。病人住院後，安寧療護醫師可能需要幾天的時間來進行額外的評估及審閱病歷，甚至與轉介醫師進行醫師間的討論，才可以決定最適當的主要末期診斷。在這個過程中，安寧療護醫師及護士的臨床經驗、判斷力及團隊合作精神實屬關鍵，而且醫師在建立主要診斷以支持一套全面療護計劃的發展中扮演著重要角色。在病人接受我們服務的整個住院期間，這個流程會持續進行；我們將不斷對全面診斷（主要、次要、合併症）進行檢視、評估並予以記錄。
制定全面療護計劃
在制定初始及全面療護計劃時，VITAS團隊的醫師及護士間的合作尤其重要。隨著安寧療護團隊對病人的日益了解，持續的回饋意見及IDG檢視可提供團隊護士善盡其CoP責任所需要知道的額外資訊，以便協調可控制病人症狀所需的各種介入方法。第一次的病人病情討論會議是個關鍵點，此時整個團隊在檢視及討論全面療護計劃之下可對病人的情況有全盤了解，而此全面療護計劃是在頭幾天的照顧過程中發展而成。
檢視的其中一個最關鍵部分是檢視病人的用藥資料，這也是團隊醫師必須獨自承擔責任的部分之一。據我們所知，許多病人在入住安寧療護前，其主治醫師未能就病人疾病的實際情況與病人進行認真的溝通。例如，病人可能持續服用降低膽固醇的藥物，而實際上，在處理末期疾病時，這些藥物對病情的益處不大或毫無益處。當主要目的在延緩阿茲海默症的惡化時，我們是否仍持續提供例如Aricept這種藥物？這些藥物往往具有副作用，還可造成併發症，因此應該避免讓病人服用。面對這種情況時，安寧療護醫師可能考慮停用這些藥物，以利於控制不良症狀而無需受到無效藥物的干擾。有時，在管理全面療護計劃的這個方面必須與主治醫師聯絡，以討論停藥的適當方式。同時當然也會涉及到與病人及家屬進行審慎、廣泛及技巧性的溝通。
藥物療效的問題持續受到許多關注。長久以來，安寧療護一直就每位病人的用藥是否與末期診斷有關做出決定。聯邦醫療保險與與醫療補助服務中心（CMS）最近表示，希望安寧療護能在藥物療效、潛在的用藥相互作用，以及檢視病人的用藥是否與末期診斷有關等方面進行深入了解。CMS希望安寧療護團隊能淘汰對治療病人已經無效的用藥。事實上，CMS希望多數病人中斷與末期診斷無關的用藥。這種立場使得病人在剛入住VITAS以及在VITAS接受安寧療護的整個期間，對用藥資料的檢視更形重要。
VITAS會在團隊會議中檢視全面療護計劃，此項會議通常是每兩週進行一次。在這個檢視過程中，VITAS團隊的醫師及護士是主要的參與者，並協助團隊根據病人的病情發展，可確保療護計劃持續符合病人及家屬的需求。
再度證明
在護士及其他團隊成員的協助下，安寧療護醫師必須定期再度證明病人仍然符合且適合接受安寧療護服務的資格，並且就這方面撰寫一份醫師敘述。這表示醫師要再度證明，根據其醫學看法，在疾病正常的發展下，該位病人的生命將不超過六個月。
多年來，CMS一直在確保安寧療護醫師及主治醫師了解這種醫學看法並不是一門精準的科學。基於目前關注於入住時間較長的病人，即表示這個看法並未受到否定。雖然CMS逐漸注意到超過180天（六個月）仍然在接受安寧療護的病人之醫師所提出的證明文件，但是法律及法規仍清楚表示，必須靠團隊醫師的臨床判斷來決定病人是否可接受安寧療護服務，以及病人是否繼續符合條件以確保仍可接受該項服務。
我們的醫師不但提供卓越的照護，他們也非常通曉管理聯邦醫療保險安寧療護福利的這些規定。他們遵守六個月的指導方針，甚至在最困難的情況下也堅持，例如非癌症診斷的情況。如同在其他的安寧療護領域中一樣，VITAS的醫師在這個領域中是業界的佼佼者。在此必須強調的是，VITAS在判斷任何已知病人的預後方面有著非常豐富的經驗。接受我們療護的病人中，幾乎90%是在六個月或更短的時間。事實上，約有半數病人是在進入安寧療護後的兩週內死亡。即使僅短暫接受安寧療護的病人，在其入住時的狀態記錄也極為重要。
VITAS的醫師在病人入住及再度證明時對於病人預後的判斷極具經驗。而且，在我們接受CMS的聯邦醫療保險管理合約商（簡稱MAC）對於病人適用資格的審查時，我們醫師對病人符合入住資格的決定總是獲得支持。作為此項法規審查的一部分，我們的團隊醫師及醫療總監定期在行政法官前就這些個案作證，以說明為什麼根據醫師的看法，這些證明或再度證明實屬恰當。
於2011年生效的一項法規，旨在確保獲得安寧療護服務的病人能繼續符合安寧療護的資格，即使他們已接受該項服務超過六個月的時間。超過180天還繼續接受安寧療護服務的病人必須由安寧療護醫師前往探視或面對面看診，並在後續的60天再證明期間再進行一次。換言之，對於這些不服預期且存活時間超過180天的「局外」病人，VITAS的醫師（或專科護理師）每隔60天即親自上門探視。在看診中，醫師/護理師會進行實際評估、決定資格適用性，並且在此次看診後對病人的醫囑進行任何變更。雖然面對面看診的要求會增加安寧療護的成本，但我們與我們的產業組織，美國國家安寧緩和療護組織（National Hospice and Palliative Care Organization），一致支持這項已提升大眾對我們服務信任的指令。
療護層級的改變
團隊醫師及護士在合規中扮演關鍵角色的最後一項與療護層級的改變有關。療護層級的改變與其他稍早所討論的醫囑非常類似。安寧療護團隊的功能之一，除了用藥管理、治療、提供用品及居家醫療器材之外，即是將病人置於正確的安寧療護層級。
較高的療護層級反映出病人的深度需求，以及家屬處理這些深度需求的能力。當護士確認病人的症狀無法在居家環境中由家屬妥善處理時，護士即可諮詢醫師，報告所見到的情形。醫師透過護士作為其「耳目」，可評估是否適用持續性居家療護（簡稱CHC），或一般住院療護（GIP）。這兩種較高的療護層級，任何一種皆提供病人及家屬加護服務以符合病人更具挑戰性的需求。
VITAS的教育性資料將不同的療護層級做出摘要，且在先前發表於VITAS合規網站（稱為VITAS的持續性療護）的一篇文章中，我們提供關於持續性療護及住院療護的更詳細說明。雖然每種較高療護層級的資格要求實際上皆相同，但是將病人及家屬對於這種較高療護層級環境的偏好納入考量十分重要。包括病人及家屬在內的療護團隊將決定選擇接受CHC或GIP。
長久以來，待在較高療護層級的病人通常入住時間較短。接受較高療護層級的病人之入住時間較短是源自VITAS臨床人員對掌控症狀的專業知識。VITAS臨床人員通常都能快速地控制症狀，並且讓病人返回「常規」療護層級；然而，有時讓病人適用於GIP或CHC的症狀也可能是瀕臨死亡的徵兆。無論是哪種情形，適用時，這些較高療護層級可減輕難處理症狀的「危機感」，並且讓病人及家屬在生命最重要的時刻能有高品質的相處時間。您會發現，醫師及護士在這些情況中的合作關係至關重要。
回到我們最初來時路
最終，在VITAS，正是護士及醫師間作為療護團隊成員經過多年的培訓及磨練所培養的合作關係，讓VITAS臨床人員能每天都將卓越的醫療護理提供給15,500多位病人。就是這種部分科學、部分藝術促成如此有效的組合。這也是部分技能、部分關懷的組合。
身為VITAS的護士，我藉由珍視這種合作關係而獲得成長。在本篇文章內，我大力提升這種為病人及家屬提供優質療護服務的合作關係之重要性。VITAS的醫師及護士提供最優質的安寧療護及緩和療護服務，且始終盡力維護我們病人的權益，同時也確保符合所有政府規定。
身為護理長，我特別要感謝每位護士/醫師團隊為我們所提供的服務帶來各醫療層面的努力。我們的護士及醫師群確實做出不凡的貢獻。我以這些醫師和護士以及所有我們奉獻的團隊成員，以及每天與我們的病人及家屬互動的辦公室/支持人員為傲。