擇善而從並且記錄下來
撰文：鮑伯‧米勒（Bob Miller），營運執行副總裁兼法規遵循長；以及凱倫‧皮特森（Karen Peterson），資深副總裁兼護理總長（SVP and Chief Nursing Officer）
我們每天似乎會聽到許多與安寧療護方面的督察、篡改、訴訟和涉嫌詐欺及濫用相關的新聞。您可能不禁自問為什麼會這樣，尤其是受到吸引在安寧療護環境工作的人（您和您的同事），是受到這種反映VITAS價值的原則所激勵的人。我們的首要價值觀「病人和家屬第一」，實際上是我們每位安寧療護專業人員的共識。在VITAS，這些原則不是只有紙上談兵、光說不做。當您和同事為病人和家屬做到擇善而從時，就是在堅定地面對病人艱難的狀況並落實這些原則。我們對您和同事每年為四百萬人次就診者提供優良療護服務感到驕傲，也希望您深有同感。
我們之所以對安寧療護如此慎重其事，是因為生命末期療護服務是醫療保健和聯邦醫療保險中正蓬勃發展的一個領域。安寧療護從1970年代晚期才開始建立發展，因此在醫療保健產業中仍屬新興服務。由於VITAS和其他主要安寧療護服務提供者對臨床醫事人員可提供的最佳生命末期療護醫學及療護服務非常支持，安寧療護服務的使用愈來愈普遍，相關的經費也愈來愈多。因此理所當然地，如同其他已成熟發展的醫學領域，我們預見本身提供的各方面療護服務將會繼續受到注目；同時將獲得聯邦醫療保險補償，以發揮更大效率和效用。
VITAS非常樂見審慎監督安寧療護服務。誠實的服務提供者、鼓勵員工擇善而從的服務提供者、嚴格遵守聯邦醫療保險規定和準則者；簡而言之，像VITAS這樣的服務提供者為這樣的發展喝采。這表示我們將因為擇善而從、還有為失去親人的難過痛苦時刻提供更好、更易適應的環境，而有機會在這個領域脫穎而出， 這機會來自於每年為四百多萬人次提供服務。
隨著安寧療護和聯邦醫療保險的規定日趨嚴謹，如果您和同事每天都仍繼續提供這類服務，我們每個人每天則有責任要謹慎思考、提供替代選擇、仔細記錄，並確保病人和家屬獲得符合本身需求的適當療護（並且記錄下來）。簡單地說，我們大家一定要擇善而從。VITAS的第二個價值觀是一般人很少會思考的一面。「我們互相照顧」，表示我們每個人每天都負責為病人和家屬提供最佳療護服務（並且記錄下來），以便病人和家屬獲得所需服務，而且不用他人代替我們完成工作。互相照顧包含互相幫助以做到擇善而從。了解我們的作業程序範圍、了解遵約問題；當有人打算走捷徑時，要明確表達自己的想法；無論對任何病人，在任何情況下，一定要讓同事每天都做到「擇善而從」...堅定地向目標前進。指導、提醒、尋求指引，以及檢視新政策和新標準，同時提問、互相提醒遵守規定。了解VITAS設定標準和協定是為了協助我們遵守規定和要求，同時最終要以病人和家屬為第一，為他們提供最高品質的療護服務。
隨時善盡職責
對於已在VITAS工作的人來說，這些其實是老生常談。但我們還是隨時要強調這些重要原則。擇善而從（並且記錄下來）確實是我們防禦稽核、審查、訴訟及涉嫌詐欺及濫用的最佳方法。因此，雖然本文旨在強調VITAS服務品質和法規遵循計劃的重要性，但請記得「行為準則」才真正是需要列入清楚且直接的步驟指南，讓大家能了解到「擇善而從」的意義。
一項健全且如VITAS制定的法規遵循計劃應具備數項關鍵要素： 其中包含：
- 訓練 - 如我們在入職訓練和四月的「年度更新」中為員工所提供的訓練。
- 透過指導和責任機制，執行法規遵循指南。
- 建立以法規遵循為首的文化，鼓勵員工提出相關的疑慮或問題
下面列有對法規遵循觀點的主要疑慮和問題。
資格包含我們在入院、出院和撤銷程序中提供的審查及互相制衡作業。我們不斷在改善入院流程，確保只將VITAS獨特的療護服務提供給適合接受安寧療護的病人。這也適用於出院和撤銷服務的流程 - 我們要確保探索每一個適當的選擇，以繼續提供能完全符合病人需求的療護服務。我們將於下面著重探討更高療護層級的資格問題。資格是法規遵循審核員最注重的要素之一。
帳單作業：VITAS投資於全面的法規遵循監督措施，包括在我們每項計畫中的帳單文件作業主題專家。當然，我們的法規遵約計劃範圍更廣泛，不只是要準確的同意、認證和再認證而已。這也指臨床醫事人員要填寫的文件記錄。臨床醫事人員有責任確保文件記錄反映出病人的病況，並記錄我們所提供的醫療介入服務如何有效管理病人的每項症狀。這表示您必須留意和記錄您的專業知識教導您所應注意的事項。記下顯示病人病況惡化的事情，如所戴的戒指或假牙變得更鬆脫等。記下疾病對家屬的意義，以及我們的醫療介入服務如何減輕痛苦和給予希望等事情。記下我們可能尚未協助病人實現的夢想和希望等事情。
護理設施裡的安寧療護服務是非常受到關注的特別領域,，因為有些人認為療養院應提供病人和家屬所需一切，其中包含生命末期療護服務。只有您和您的同事可記錄您們為病人提供的獨特療護服務，協助他們在生命最後的日子裡感到舒適；記錄您協助病人的方式，讓他們即使在病魔摧殘下仍能以自己外表為傲；記錄您以最佳療護方式來支持他們的尊嚴，這些方法即使是療養院最有愛心的人員也無法做到，因為他們沒有您的專業。除此之外，與療養院之間的關係將會受到密切注意，因為在轉介時可能會有回扣或其他不當行為問題。VITAS絕不容許這類行為，您也不應容許。
臨床風險：包括確保我們的療護和服務符合實務標準 - 亦即，擇善而從（並且記錄下來）。服務協調也屬於這方面，我們必須負責管理病人和家屬的全部情況。這部份還要了解並追蹤聯邦醫療保險投保條款、州政府許可法，以及規範我們所提供療護服務的規定。
最後，確保我們的行銷實務合法並反映最佳實務。就如同其他方面的法規遵循，這表示在轉介資源方面不只是要行事符合道德標準。這也反映在VITAS出版行銷和教育材料的用心上。這些說明我們所提供服務的材料會以轉介來源和病人及家屬可了解的語言印行。畢竟我們負有特殊的責任，要協助病人和家屬了解VITAS（及所有安寧療護）必須提供的全面療護和服務。
焦點：更高療護層級
在提供完善療護和服務中，有項工作就是要確保病人可在正確時機獲得適當程度的服務。安寧療護有四種層級，且我們的職責就是要確保在必要時提供正確層級的療護服務。由於更高療護層級將獲得更高費用的補償退款，因此必須經過調查員和審核員的特別審查。
VITAS一直以來（且未來也將）致力確保在病人需要時可提供更高層級療護、一般住院療護和持續性的居家療護服務。這兩類療護服務都充滿挑戰性。您知道外面有許多安寧療護服務提供者都不以一致的方式提供更高層級的療護服務嗎？事實上，OIG最近剛發表的研究顯示，在2011年期間，27%的聯邦醫療保險安寧療護（953家安寧療護）都不提供任何一般住院療護，且這些安寧療護機構大多不提供持續性的居家療護服務。OIG明確指出：「和 [一般住院療護] 一樣，持續性療護和住院喘息療護都可獲得聯邦醫療保險的承保，且必要時一定要提供。」
從您過去的經驗可知，在法規允許下，病人和家屬在需要時能取得住院或持續性療護可讓他們輕鬆不少。想像為不願投資於必要療護層級的服務提供者工作的情形。想像這樣對您工作帶來的負面影響，且更重要的是對病人和家屬生活的影響。
當病人需要更高層級療護時，您的責任為何？其實就是我們在本文中所討論的一切。擇善而從。記錄原因。說起來簡單，但也很複雜。有時候因病人而異，有些人會出現不同的急性病症。有些人則會出現如噁心或嘔吐、流血或呼吸不順等明顯且難應付的症狀， 有些症狀則不太明顯，但病人會出現一些需要處理的狀況，且可能最後會需要更高層級的療護，視醫生的醫囑而定。
隨時與醫師聯絡，告知您所見到的一切。如果醫師覺得一定需要較高層級的護理，則必須與病人和家屬討論他們的優先選項。對有些人說，待在家中有親人、寵物陪伴，且看到自己喜愛的事物，才會讓他們覺得持續性療護是最佳途徑。另外有些人則認為一天找人來家中24小時會令人不自在，反而是住院療護更吸引人。有些病症最好能在住院環境中控制，醫師可能會根據病症控制情形來建議較高層級的療護環境。
更重要的是，較高層級療護服務的記錄文件必須詳細說明一定需要這類療護的原因。記錄文件內容必須更深入、更詳細，且要涵蓋上面所提的各方面內容。以您希望別人為自己親人所獲得的照護記錄文件的方式來寫您的註釋。讓任何人以後讀這些內容時了解到您的照護有多好。
品質和法規遵約並重？
雖然我們不斷強調法規遵循，但我們也一直談及品質。這兩者缺一不可。如您所知，VITAS一直投資大量時間和精力，為臨床醫事人員和診所經理提供最佳工具，協助他們控制病人的症狀。VITAS從1990年代初期開發了VITAS Exchange，並提倡運用資料分析。從早期開始，我們就已運用系統報告所提供的病人疼痛指數，協助評量和改善我們的療護服務。當許多安寧療護機構在轉介日期之後還在安排初次入院就診日子時，我們就已能在數小時內評量轉介的回應。
我們的臨床醫事人員和診所經理非常注重服務，品質和法規遵循對他們而言是再熟悉不過的事。我們最近致力於研發「品質評量和績效改善控制面板」。控制面板含有62種測量指標，其中許多指標是整合自您的例行療護記錄。從控制面板的設定方式可看出病情驅勢，必要時可擬訂績效改善計劃。控制面板的說明比我們初期報告更為詳細，但這一切都是在證明我們對高水準品質的要求，以及目前能提供有助保證使我們服務更進步的資料分析。
我為做出貢獻而引以為傲
本文一開始，我們曾提到希望你們以每日所做的事情為傲。讀了這篇文章後，希望有助你們以不同角度看見自己應以所做的事情和在VITAS的貢獻為傲。您和您的同事為服務貢獻心力，這對我們的病人和家屬至為重要。在VITAS，我們遵守規定、擇善而從、記錄文件，這本身就是一種回報。最重要的是，我們為病人擇善而從。